בתחילת שנות ה 2000, ב Johns Hopkins Hospital בארצות הברית,
יחידות טיפול נמרץ התמודדו עם בעיה קשה – שיעור גבוה של זיהומים קטלניים שהגיעו מקווי עירוי מרכזיים.
יחידות טיפול נמרץ התמודדו עם בעיה קשה – שיעור גבוה של זיהומים קטלניים שהגיעו מקווי עירוי מרכזיים.
הרופאים היו מצוינים, הטכנולוגיה הייתה מתקדמת, ובכל זאת, אנשים היו מקבלים זיהום ולעתים זה הוביל למוות.
אחרי הרבה בדיקות הבינו משהו מטריד, הטעויות לא נבעו מחוסר ידע, אלא מדילוגים קטנים בפרוטוקול.
שלב חיטוי שפספסו או בדיקה שלא נעשתה בדיוק לפי הספר.
טעויות קטנות, כאלו שקורות כשעובדים מהר, בתוך היררכיה ברורה.
ואז הנהיגו שינוי אחד בלבד – אחיות קיבלו סמכות לעצור רופא באמצע פעולה אם שלב כלשהו לא בוצע נכון.
לא רק להתריע או להעיר, אלא ממש לעצור אותו. גם אם מדובר ברופא בכיר, וגם אם זה לא נעים.
בהתחלה זה היה קשה.
רופאים הרגישו שמערערים על הסמכות שלהם, העבודה הואטה, נוצר מתח.
אבל אז התחילו להגיע הנתונים – שיעור הזיהומים ירד בצורה דרמטית, במקומות מסוימים כמעט נעלם.
תמותה ירדה וחיים ניצלו.
תמותה ירדה וחיים ניצלו.
שינוי אחד קטן במבנה האחריות עשה קסם, מבלי שהיה צורך לחדש ציוד או להמציא תרופה.
מאוחר יותר התברר שזה לא מקרה חד פעמי.
אותו עיקרון נבחן ויושם בעוד בתי חולים, בחדרי ניתוח, בצוותים רפואיים מורכבים.
בכל פעם מחדש חזר אותו הדפוס.
בכל פעם מחדש חזר אותו הדפוס.
ברגע שמותר לעצור, כולם עובדים מדויק יותר גם בלי לעצור בפועל.
והחלק המעניין באמת הוא שהעיקרון הזה לא שייך רק לארגונים או לרפואה, אלא לחיי כולנו.
הרבה אנשים חיים בלי סמכות לעצור.
מרגישים שמשהו לא מדויק, אבל ממשיכים.
עייפות, עומס, קשר שלא נכון, קצב עבודה שלא מחזיק.
והקול שאומר “רגע”, פשוט שותק.
התפתחות אישית לא מתחילה בלרוץ קדימה.
היא מתחילה מהרגע שבו יש לנו רשות פנימית לעצור תהליך שלא בטוח לנו.
להגיד “רגע”, משהו פה לא עובד, ולכבד את זה.
להגיד “רגע”, משהו פה לא עובד, ולכבד את זה.
לפעמים עצירה אחת בזמן מצילה הרבה יותר ממה שעוד מאמץ היה יכול להציל.
כמה דוגמאות:
אדם שמרגיש שהעומס בעבודה מתחיל להיות מסוכן בשבילו, אבל ממשיך כי כולם סומכים עליו.
במקום עוד שבוע של מאמץ, הוא עוצר פגישה אחת ואומר שהוא צריך לחשוב מחדש על סדרי עדיפויות.
אישה שנמצאת בשיחה זוגית ומרגישה שהגבול שלה נרמס, אבל רגילה לשתוק כדי לא להסלים.
היא עוצרת את השיחה ואומרת “רגע, ככה זה לא עובד לי.”
הורה שרואה שהקצב היומי בבית כבר לא מחזיק, אבל ממשיך להריץ את היום.
הוא מבטל פעילות אחת ומחזיר שקט.
אלו עצירות קטנות בזמן.
בדיוק כמו בצוותים הרפואיים, גם בחיים האישיים,
עצירה אחת שאנחנו מאפשרים לעצמנו בזמן הנכון משנה את כל המערכת.
עצירה אחת שאנחנו מאפשרים לעצמנו בזמן הנכון משנה את כל המערכת.
